治療中の対応・医療機関や労災との関係・症状固定とは

Q 事故後入院することになりましたが、相手の保険会社から「健康保険を利用してほしい」と依頼されました。健康保険を利用したほうがよいでしょうか。

A できるだけ健康保険を利用することをお勧めします。

 

交通事故と健康保険

「交通事故の場合は健康保険が利用できない」と言われることもありますが、それは誤った説明であり、問題なく利用できます。

保険会社としては、健康保険を利用しない自由診療のほうが治療費が割高になります。健康保険を利用して支出を抑えた分を、最終的にあなたへの賠償額に加算調整してくれる場合があります。

 

また、あなたにも不注意がある場合、一定程度損害額が減額されます(過失相殺といいます。別項参照)。この場合、すでに保険会社が病院に支払った治療費も、本来は減額して支払うべきだったことになります。その結果、最後の示談段階で払いすぎた治療費相当分が差し引かれてしまいます。

したがって、健康保険を利用して治療費の支出額自体を抑えた方が、結果的にあなたへの賠償額の減少を抑えることにつながるのです。

 

さらに、相手方が任意保険に加入しておらず自賠責保険にしか入っていない場合は、自賠責の保険限度額(傷害は120万円)までしか保険でカバーされず、それを超える損害は加害者に直接請求するしかありません。相手方に経済的余裕がない可能性がありますから、ますます健康保険を利用する必要性が高いといえます。

 

健康保険を利用する場合には、健康保険あてに「第三者行為傷病届」という書類を提出する必要があります。労災保険の第三者行為届と同様です(別項参照)。

 

 

Q 追突事故でむち打ち症になり、整形外科に通院していますが痛みが引きません。整骨院でのマッサージやはり灸、温泉療養をした場合、保険会社が費用を出してくれますか。

A マッサージやはり灸については、その必要性、相当性が認められる場合には相手の保険会社も負担に応じています。

 

マッサージ、はり灸については免許制度があり、全国的に普及・一般化していますし、整形外科ですと日中の診察時間に間に合わないため、仕事の都合上どうしても遅くまで開いている整骨院等に通わざるを得ないケースもあるでしょう。そのような場合、医師の指示がないからといって一律に負担に応じない対応はされていません。

ただし、保険会社は原則として3部位までしか施術費用の負担に応じない扱いのようです。

 

他方、温泉療養代については、治療のためというよりも健康目的の側面が強いこともあって、医師の指示により受けたものでない限り、負担には応じていないようです。

いずれにせよ、これらの施術等を受ける場合には、前もって相手方の保険会社に連絡しておく必要があります。

 

 

Q 会社から帰宅途中に事故に遭いました。労災保険が請求できると聞いたのですが、どのような手続が必要ですか。また、どのような給付を受けられるのですか。

A 労災保険とは、労働者の業務または通勤による災害に対し、事業主が補償の責任を負い、被災した労働者(または遺族)が国に保険給付を請求できる制度です。通勤途上の事故の場合にも対象になります。

 

交通事故と労災保険

ただし、業務中の災害と異なり、交通事故では本来「加害者」が賠償をしなければならない立場にあります。このように、事業主でも被災者でもない第三者の行為によって災害が生じた場合を「第三者行為災害」といいます。

保険給付を受けるには、第三者行為災害届、念書等、一定の書類の提出が必要になります。詳しくは、厚生労働省のホームページから「第三者行為災害のしおり」をご確認ください。

保険給付の対象としては、治療費に相当する療養(補償)給付、休業損害に相当する休業(補償)給付、後遺症の逸失利益に相当する障害(補償)給付、死亡による場合の遺族(補償)給付、などがあります。

 

交通事故の場合、自賠責保険(強制保険、別項参照)も利用されることが多いですが、どちらを先に請求するかは被災者が自由に選ぶことができます。

一般に、自賠責保険では仮渡金や内払金の制度がある、労災保険にはない慰謝料の給付があるなど給付の幅が広い、休業損害が原則100パーセント支給される(労災保険では最大80パーセントまで)などから、自賠責保険から先に支払を受けた方が有利といわれることが多いです(いわゆる自賠先行)。

他方、自賠責保険では傷害の場合に120万円までしか支給されませんので、治療費がかさむ場合には労災に請求した方が良いといえます。

なお、自賠先行の場合に、引き続いて相手方の任意保険による保険給付を受けるか、労災保険を受けるかについても、被災者が自由に選ぶことができます。

 

労災保険の請求書類は、事業主を管轄する労働基準監督署に提出します。提出書類には、事業主に被災状況や賃金支払状況について証明してもらう欄がありますが、たとえ事業主が証明を拒んでも、労基署にその旨伝えれば対応してもらえます。

 

最後に、労災の保険給付を受けると被災者に対する損害を国がてん補(ほてん)したことになり、被災者が有していた相手方への損害賠償請求権は、保険給付の限度で国に移転します。

したがって、相手方に損害賠償請求をする場合には労災からの保険給付分を差し引く必要がありますが、「特別支給金」などは差し引かなくてよいとされています。詳しくは弁護士にお尋ねください。 

 

 

Q まだ通院中であるのに、相手の保険会社から「そろそろ症状固定の時期なので、治療費の支払を打ち切りたい」との連絡がありました。症状固定とは何ですか。

A 症状固定とは、治療を続けてもその効果が期待し得ない状態で、かつ残存する症状が自然的経過によって到達すると認められる最終の状態に達したとき、と定義されています。症状固定の状態にあると判断されると、保険会社からの治療費負担は打ち切られます。

 

交通事故と症状固定

ごく簡単にいうと、治った(治癒した)とは言えないにしても、これ以上治療を続けても改善が見込まれないのであれば、無駄な費用の支出になるため、加害者に負担させるべき損害とは評価しないということです。裁判所も、症状固定後の治療費は原則として相手方に請求できる損害とは認めませんので、以後は自己負担となります。

「症状はこれ以上改善しないけど、もとのようには働けないよ」という場合は、後遺症としての損害が認められるかどうかの問題になります(別項参照)。

 

保険会社はあなたの同意を得た上で、毎月医療機関から診断書、診療報酬明細書(レセプト)の送付を受け、その内容をチェックし、治療費の支払いに応じるか否かを判断します。時には主治医に文書で問い合わせたり、面談する等して症状固定時期を探っています。

あなたが症状固定の状態にあるかどうかは、主治医の判断が基本になります。あなたが治療費の打ち切りは不当と考える場合、主治医に治療継続の必要性があるかどうかの意見を求め、診断書を作成してもらうなどして保険会社と交渉する必要があるでしょう。

 

 

Q 車にはねられ、手術を受けリハビリを続けていたところ、突然てんかん発作を起こしました。主治医からは「外傷性のてんかん発作でしょう」と言われ、抗てんかん剤の投与を受けましたが、後は様子を見るほかないとのことで、先月末で退院し後遺障害の診断書も作成されました。今後発作が起きた場合、治療費は相手に請求できないのでしょうか。

A 一定の場合に、将来の治療費も損害として請求することができます。

 

将来の治療費

前項でもご説明のとおり、症状固定後の治療費については原則として加害者に請求することはできません。主治医が後遺障害の診断書を作成されたということは、すでに症状固定時期を迎えたことになります(同診断書には「症状固定日」を記載する欄があります)。

しかし、たとえ症状固定後の治療であっても、症状の内容や程度、治療内容によっては、将来の損害を拡大させないために必要なものであって、加害者が賠償すべき損害と評価できる場合があります。裁判所も、いわゆる植物状態(遷延性意識障害)になったとき等で生命を維持するために必要な将来の治療費を、賠償の対象として認めています。

 

あなたのケースでは、外傷性のてんかんを発症しており、今後も抗てんかん剤等の服薬を続ける必要があると主治医が判断されるのであれば、将来発生するであろう治療費を合理的に見積もって、加害者に請求することも可能と考えます。

 

 


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